| 這是一場(chǎng)讓一個(gè)原本安全記錄良好的航空公司就此一蹶不振的事故
中國(guó)通用航空公司標(biāo)志 1992年7月31日下午15時(shí)08分，一架隸屬于中國(guó)通用航空公司、民航注冊(cè)編號(hào)B-2755，準(zhǔn)備執(zhí)飛從南京大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng)至廈門(mén)高崎機(jī)場(chǎng)的GP7552航班的雅克-42D型客機(jī)在南京大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng)起飛過(guò)程中因飛機(jī)始終沒(méi)有辦法拉起，最終以每小時(shí)270千米的速度沖出跑道，越過(guò)60米的安全道、360米的草皮緩沖帶和一條寬6.8米、深1.5米的水溝后以每小時(shí)210千米的時(shí)速撞上了一道高2米的防洪堤后解體、爆炸并起火，機(jī)上3名機(jī)組成員、5名乘務(wù)組成員、2名安全員和116名乘客（其中包括多位攜帶大額現(xiàn)金前往廈門(mén)做生意的客商）中只有18名乘客和1名空乘重傷生還，其余107人全部遇難（事故過(guò)程請(qǐng)看本廠長(zhǎng)追憶南京7.31大校場(chǎng)空難，祭奠永遠(yuǎn)無(wú)法升空的通用航空GP7552航班一文）釀成了江蘇省歷史上死傷人數(shù)最為慘重的一起一等飛行事故。
通用航空公司B-2755號(hào)雅克-42D客機(jī)生前遺照，也是唯一一張?jiān)摍C(jī)留下的照片 事故發(fā)生后，中國(guó)民航華東管理局在第一時(shí)間將事故情況上報(bào)總局，江蘇省委省政府，南京市委市政府啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)程序，調(diào)集南京市的公安干警、武警、駐寧解放軍、南京市消防支隊(duì)以及南京市第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)急救人員火速趕往墜機(jī)現(xiàn)場(chǎng)搶救幸存人員以及遇難者遺體。
駐寧部隊(duì)官兵正冒著酷熱連夜搶救幸存者的場(chǎng)面 墜機(jī)現(xiàn)場(chǎng)尋找到93名遇難者遺體，當(dāng)時(shí)還有33人尚且有生命體征，隨后的送醫(yī)過(guò)程中有3人死亡，30名接受搶救的傷者中當(dāng)天有10人搶救無(wú)效死亡，另外1人在死亡線上掙扎了數(shù)日后也宣告不治。
關(guān)閉后的南京大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng) 第二天，也就是8月1日，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，以國(guó)家經(jīng)貿(mào)委牽頭，會(huì)同中國(guó)民航總局、公安部、監(jiān)察部、全國(guó)總工會(huì)以及江蘇省（墜機(jī)所在省）和山西省（飛機(jī)運(yùn)營(yíng)公司所在省，通用航空公司當(dāng)時(shí)的主基地在太原武宿機(jī)場(chǎng)）組成7.31特大飛行事故調(diào)查處理小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)隨后的事故調(diào)查和善后處理工作。同時(shí)根據(jù)《國(guó)際民航公約》附件13的規(guī)定，調(diào)查組致函飛機(jī)制造所在國(guó)的獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)以及飛機(jī)制造商雅克福列夫飛機(jī)公司派遣代表和技術(shù)顧問(wèn)前往事故現(xiàn)場(chǎng)一起參與調(diào)查，并對(duì)調(diào)查提供技術(shù)支持。
廢棄的大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng)航站樓和塔臺(tái) 根據(jù)B-2755號(hào)機(jī)的生產(chǎn)廠家——薩拉托夫工廠隨飛機(jī)一并交付的飛機(jī)資料來(lái)看，B-2755號(hào)機(jī)1991年12月30日出廠，出廠序列號(hào)0214。1992年1月7日交付給中國(guó)通用航空公司運(yùn)營(yíng)，至事發(fā)時(shí)機(jī)齡還不到1年，絕對(duì)是一架新機(jī)。截至1992年7月30日，也就是事故發(fā)生的前一天，飛機(jī)總共飛行了967小時(shí)又13分鐘，起落次數(shù)595次，三臺(tái)洛塔列夫Д-36高涵道比三轉(zhuǎn)子渦輪風(fēng)扇發(fā)動(dòng)機(jī)左發(fā)啟動(dòng)次數(shù)600次、中發(fā)啟動(dòng)次數(shù)614次、右發(fā)啟動(dòng)次數(shù)613次，飛機(jī)國(guó)籍登記證、適航證和無(wú)線電工作證三證齊全，機(jī)體和發(fā)動(dòng)機(jī)全都在大修區(qū)間許可的范圍內(nèi)，飛機(jī)的中修小修以及定檢也全部按照規(guī)定執(zhí)行，處在適航狀態(tài)。同一套機(jī)組在駕機(jī)于事發(fā)當(dāng)天14時(shí)19分降落在南京辦過(guò)站手續(xù)時(shí)也從沒(méi)有反映B-2755號(hào)機(jī)有任何機(jī)械故障。因此調(diào)查組首先排除了因飛機(jī)機(jī)械故障導(dǎo)致墜毀的可能性。
本廠長(zhǎng)繪制地通用航空公司B-2755號(hào)雅克-42D型客機(jī)二視圖 當(dāng)時(shí)南京大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng)場(chǎng)溫38℃（真熱），場(chǎng)壓1004毫巴，能見(jiàn)度大于10公里，風(fēng)向240°，風(fēng)速每秒2米，云量2個(gè)，云高750米，屬于適航天氣，所有天氣原因的因素也被排除。 根據(jù)大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng)當(dāng)時(shí)的場(chǎng)溫場(chǎng)壓情況，B-2755號(hào)機(jī)當(dāng)天最大允許起飛重量為53600千克，根據(jù)乘客登機(jī)人數(shù)、行李數(shù)量計(jì)算當(dāng)天B-2755號(hào)機(jī)實(shí)際起飛重量為52083千克，重心位置為21.3%，均符合正常起飛要求。根據(jù)南京市公安局出具的調(diào)查報(bào)告：排除GP7552航班墜毀事件牽涉任何暴力劫持、機(jī)械破壞、爆炸物毀傷等外來(lái)因素的可能性，換句話說(shuō)，大校場(chǎng)空難的原因只能從“內(nèi)因”方面來(lái)入手。 調(diào)查組在調(diào)取了當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)、副駕駛和機(jī)械師的檔案，此三人均持有效民航客機(jī)駕駛執(zhí)照，改裝雅克-42D客機(jī)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審批程序和考核程序均符合要求，技術(shù)狀況良好，自通用航空公司引進(jìn)雅克-42D型客機(jī)以來(lái)一直在執(zhí)飛這個(gè)機(jī)型當(dāng)中從無(wú)間斷。機(jī)組和乘務(wù)組身體狀況良好，年度大體檢、出航班前體檢手續(xù)齊全有效，本次飛行前72小時(shí)內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何失能性疾病、服藥或飲酒，身體狀況均適合飛行，所有調(diào)查組又排除了因機(jī)組失能導(dǎo)致事故的可能性。
一張最為著名的大校場(chǎng)空難事故現(xiàn)場(chǎng)照片，圖中可見(jiàn)翻在水塘中的后部機(jī)身殘骸，一具引擎還能大體被辨認(rèn)
另一個(gè)角度地機(jī)尾殘骸，B-2755字樣清晰可見(jiàn)
還是同一大塊的機(jī)尾殘骸，這次是從后面往前的角度 根據(jù)測(cè)繪的現(xiàn)場(chǎng)殘骸分布圖顯示，B-2755號(hào)機(jī)的殘骸主要分成三部分散落在約5000平方米的范圍內(nèi)，機(jī)身前部被撞碎，機(jī)身中部和機(jī)翼部分被燒毀，只有連帶垂直尾翼和水平尾翼安定面在內(nèi)的機(jī)身后部較為完整并落在一處水塘中（幸存者也主要集中在這個(gè)部分）。在將這塊大件殘骸起出扶正后調(diào)查組發(fā)現(xiàn)全動(dòng)式水平尾翼安定面的角度為-1.5°，在走訪目擊者后根據(jù)一名當(dāng)天在大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng)執(zhí)勤的空軍警衛(wèi)戰(zhàn)士反映：飛機(jī)在滑跑至跑道中間時(shí)曾有兩次抬輪（機(jī)頭抬起，前輪離地），但很快又重新落回到跑道上。
被撞碎的前機(jī)身殘骸，可見(jiàn)一片駕駛艙風(fēng)擋部位的殘件 在勘察現(xiàn)場(chǎng)的過(guò)程中，調(diào)查組注意到跑道末端出現(xiàn)了屬于B-2755號(hào)機(jī)的主輪痕跡，在緩沖帶草地上也發(fā)現(xiàn)了該機(jī)的主輪和前輪滑跑留下的痕跡，但并沒(méi)有剎車(chē)的痕跡，隨即在收集到的駕駛艙儀表殘骸上調(diào)查組證實(shí)：該機(jī)的應(yīng)急剎車(chē)手柄處在放下位，并未被啟動(dòng)。證明B-2755號(hào)機(jī)在沖出跑道的過(guò)程中機(jī)組并沒(méi)有剎車(chē)的舉動(dòng)。因此，接下來(lái)的調(diào)查重點(diǎn)就集中在飛機(jī)從滑出停機(jī)坪到最終墜毀這段時(shí)間內(nèi)機(jī)組對(duì)飛機(jī)的操作步驟上。
本廠長(zhǎng)繪制地通用航空公司B-2755號(hào)雅克-42D型客機(jī)細(xì)節(jié)1
本廠長(zhǎng)繪制地通用航空公司B-2755號(hào)雅克-42D型客機(jī)細(xì)節(jié)2 墜機(jī)發(fā)生后不久，飛機(jī)的駕駛艙語(yǔ)音記錄器和飛行數(shù)據(jù)記錄器被先后找到。駕駛艙語(yǔ)音記錄器損壞比較嚴(yán)重，保留下來(lái)的語(yǔ)音記錄并不多，但飛行數(shù)據(jù)記錄器保存較為完好，在俄羅斯方面派來(lái)的技術(shù)人員的幫助下成功的進(jìn)行了譯碼，連同殘存的駕駛艙語(yǔ)音記錄器的錄音合并比對(duì)分析，調(diào)查組認(rèn)為數(shù)據(jù)真實(shí)有效，可以作為調(diào)查參考。 7月31日當(dāng)天下午14時(shí)59分，GP7552航班向大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)申請(qǐng)開(kāi)車(chē)（打開(kāi)引擎）并獲得許可，在經(jīng)過(guò)近3分鐘的引擎預(yù)熱后機(jī)組于15時(shí)02分向塔臺(tái)申請(qǐng)推出，塔臺(tái)隨即引導(dǎo)飛機(jī)前往跑道；15時(shí)04分飛機(jī)抵達(dá)跑道起始點(diǎn)，起飛方向238° 在15時(shí)04分29秒，機(jī)組向塔臺(tái)申請(qǐng)準(zhǔn)許起飛。 “南京，2755檢查好，起飛。” 在得到塔臺(tái)的起飛許可后，機(jī)長(zhǎng)在15時(shí)04分44秒下達(dá)指令：“起飛馬力。” 飛行數(shù)據(jù)記錄器顯示15時(shí)04分50秒的時(shí)候飛機(jī)的速度開(kāi)始增加（判斷為機(jī)組松開(kāi)剎車(chē)開(kāi)始滑跑），飛此時(shí)三具引擎的油門(mén)桿位置分別為左發(fā)120、中發(fā)112、右發(fā)115。 15時(shí)05分03秒，飛機(jī)時(shí)速145千米，語(yǔ)音記錄器中報(bào)出“一百四”（此時(shí)滑行了350米）。 15時(shí)05分10秒，飛機(jī)時(shí)速183千米，語(yǔ)音記錄器中報(bào)出“一百八”（此時(shí)滑行了689米）。 15時(shí)05分15秒，飛機(jī)時(shí)速204千米，語(yǔ)音記錄器中報(bào)出“二百零五”（此時(shí)滑行了960米）。 15時(shí)05分16秒，飛機(jī)以216千米的時(shí)速越過(guò)跑道中點(diǎn)，2秒后飛機(jī)開(kāi)始拉桿，前輪第一次離地。 15時(shí)05分19秒，飛機(jī)時(shí)速230千米，語(yǔ)音記錄器中報(bào)出“二百二十五”（此時(shí)滑行了1198米）。 15時(shí)05分22秒，飛機(jī)的前輪第二次離地，但很快又回到跑道上。 15時(shí)05分28秒，飛機(jī)時(shí)速266千米，語(yǔ)音記錄器中發(fā)出急促的“剎車(chē)吧？緊急剎車(chē)！緊急剎車(chē)（此時(shí)滑行了1820米）！” 但是在15時(shí)05分30秒的時(shí)候記錄器顯示機(jī)組雖然將油門(mén)桿收回到左發(fā)42.6、中發(fā)40、右發(fā)38.4的位置（慢車(chē)位），但剎車(chē)始終沒(méi)有開(kāi)啟，此時(shí)時(shí)速為270千米，距離跑道盡頭只剩下178米。前方還有60米的安全道和360米的緩沖帶草皮以及一條河溝。
當(dāng)飛機(jī)于15時(shí)05分39秒沖過(guò)這些“障礙”的時(shí)候，時(shí)速因?yàn)椴萜ず秃訙系摹白钃酢苯抵?10千米，飛行數(shù)據(jù)記錄器最后留下的引擎轉(zhuǎn)速左、中、右三臺(tái)引擎均為75%。飛行記錄器數(shù)據(jù)顯示，飛機(jī)的水平尾翼安定面角度一直在 0.2°的位置，哪怕是機(jī)組拉桿也沒(méi)有改變，在沖出跑道前夕才變成-0.7°。說(shuō)明問(wèn)題出在水平安定面角度上，在起飛狀態(tài)下，0.2°的水平尾翼角度是無(wú)論如何也沒(méi)辦法讓飛機(jī)離地的，因?yàn)楦鶕?jù)雅克-42D客機(jī)的使用手冊(cè)規(guī)定：根據(jù)當(dāng)時(shí)飛機(jī)的起飛全重和重心位置，起飛前必須將水平尾翼角度調(diào)整至-10.3°才能成功起飛。雖然在沖出跑道前夕機(jī)組成功的調(diào)動(dòng)了水平尾翼角度，但已經(jīng)為時(shí)過(guò)晚，無(wú)力回天（雅克-42D使用手冊(cè)規(guī)定，水平尾翼角度在 1°至-5°之間的區(qū)間時(shí)，飛機(jī)是拉不起來(lái)的）。 整個(gè)駕駛艙留下來(lái)的語(yǔ)音信息沒(méi)有證據(jù)表明機(jī)組在飛機(jī)開(kāi)啟引擎、滑行和起飛過(guò)程中執(zhí)行過(guò)起飛檢查單程序，在走訪大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng)當(dāng)天值班的機(jī)務(wù)人員也證實(shí)，機(jī)組在飛機(jī)的起飛前準(zhǔn)備過(guò)程中始終沒(méi)有要求他們校對(duì)水平尾翼的角度。 真相水落石出，通用航空7552航班7.31大校場(chǎng)空難的直接原因是機(jī)組在起飛前未能把飛機(jī)全動(dòng)式水平尾翼角度調(diào)整到與飛機(jī)重心相適應(yīng)的角度起飛，致使該機(jī)始終未能離開(kāi)地面。根本原因是機(jī)組未能?chē)?yán)格按照雅克-42D型客機(jī)《飛行操作指南》進(jìn)行操作，屬于機(jī)組違章造成的重大責(zé)任事故。
本廠長(zhǎng)繪制地通用航空公司B-2755號(hào)雅克-42D型客機(jī)細(xì)節(jié)3
本廠長(zhǎng)繪制地通用航空公司B-2755號(hào)雅克-42D型客機(jī)細(xì)節(jié)4 深層原因在于： 1、通用航空公司之前長(zhǎng)期虧損經(jīng)營(yíng)，領(lǐng)導(dǎo)層壓力較大，自從引進(jìn)雅克-42D型客機(jī)以來(lái)希望借此扭虧為盈。在當(dāng)時(shí)擁有6架飛機(jī)，卻僅僅只有8套合格機(jī)組的情況下為了提高效益，不斷讓機(jī)組加班加點(diǎn)，致使機(jī)組嚴(yán)重超時(shí)飛行，過(guò)度疲勞，導(dǎo)致對(duì)規(guī)章制度執(zhí)行上力不從心。 2、雅克-42D型客機(jī)駕駛艙是按照西方的航電標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的，駕駛艙內(nèi)有平尾姿態(tài)警告系統(tǒng)，不管調(diào)不調(diào)平尾角度，黃色警告燈總是會(huì)亮的，而且起飛時(shí)如果水平尾翼沒(méi)有調(diào)整到位還會(huì)有提示警告聲響。按照正常操作程序，飛機(jī)在滑行前機(jī)組應(yīng)先將水平尾翼角度調(diào)整到適當(dāng)位置，并與駕駛艙里的指示表校對(duì)平尾角度是否準(zhǔn)確。之后還要和地面機(jī)務(wù)人員（根據(jù)飛機(jī)垂尾上的指示平尾角度刻度）核準(zhǔn)無(wú)誤后方可按下警告消除按鈕，這樣才會(huì)熄滅黃色警告燈。而事發(fā)當(dāng)天機(jī)組即沒(méi)有事先調(diào)整平尾角度，又沒(méi)有和機(jī)務(wù)核對(duì)而盲目的將消除按鈕按下，結(jié)果導(dǎo)致警告提示系統(tǒng)完全失去提醒的作用，因此在飛機(jī)滑行和起飛的過(guò)程中始終無(wú)法給機(jī)組警告聲提示。 3、從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，GP7552航班機(jī)組在起飛前沒(méi)有按照規(guī)定執(zhí)行飛行檢查單內(nèi)容，但凡只要執(zhí)行檢查單，就能發(fā)現(xiàn)檢查平尾調(diào)定這一項(xiàng)沒(méi)有落實(shí)，未能執(zhí)行檢查單也使得機(jī)組始終沒(méi)有發(fā)覺(jué)平尾角度未調(diào)定，最終導(dǎo)致慘劇的發(fā)生。
位于南京市第一醫(yī)院內(nèi)的大校場(chǎng)空難紀(jì)念碑 最后調(diào)查組給出了五條安全建議： 1、正確處理安全和生產(chǎn)的關(guān)系。在改革開(kāi)發(fā)的新形勢(shì)下，社會(huì)需求不斷增加，民航快速發(fā)展。越是在這種情況下，越是要頭腦冷靜，絕不可只顧生產(chǎn)、忽視安全。要始終把安全擺在第一位，在保證安全的前提下求發(fā)展、求速度、求效益。 2、嚴(yán)格要求飛行人員照章辦事。關(guān)于如何使用平尾，在各機(jī)型的飛行手冊(cè)中都有明確規(guī)定，只要按照飛行手冊(cè)規(guī)定的程序進(jìn)行操作是不會(huì)出問(wèn)題的。各飛行大隊(duì)要認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，要求全體飛行人員必須嚴(yán)格按照所飛機(jī)型的飛行手冊(cè)規(guī)定操縱飛機(jī)，并經(jīng)常檢查機(jī)組在飛行中的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)糾正。 3、認(rèn)真落實(shí)檢查單制度。嚴(yán)格執(zhí)行飛行各階段檢查單制度是保證安全的有效措施。要通過(guò)這次事故教育全體飛行人員，并要求對(duì)照檢查自身在執(zhí)行檢查單制度方面存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施，真正做到口到、眼到、手到。萬(wàn)無(wú)一失，確保安全。 4、加強(qiáng)機(jī)組協(xié)作配合，防止錯(cuò)、忘、漏。每個(gè)機(jī)組都是一個(gè)有機(jī)的戰(zhàn)斗集體。機(jī)組每個(gè)成員之間既有分工又有合作。任何一個(gè)人出現(xiàn)錯(cuò)、忘、漏動(dòng)作都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，每個(gè)飛行人員都要樹(shù)立整體意識(shí)，在飛行中做到主動(dòng)配合，互相提醒，互相幫助，齊心協(xié)力的完成每一次飛行任務(wù)。 5、樹(shù)立科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)。目前，有些飛行人員在對(duì)新機(jī)型技術(shù)上還沒(méi)有完全消化，設(shè)備使用上不熟練，經(jīng)驗(yàn)也不足，要做到熟練掌握需要一定的時(shí)間。因此，每個(gè)飛行人員都要正確地評(píng)價(jià)自己，謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁，以科學(xué)的態(tài)度，老老實(shí)實(shí)地學(xué)，扎扎實(shí)實(shí)地用。各航空公司和飛行大隊(duì)都要進(jìn)一步加強(qiáng)飛行技術(shù)管理，對(duì)飛行人員放單飛、轉(zhuǎn)天氣標(biāo)準(zhǔn)都要嚴(yán)格技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，防止遷就、送人情。
停在大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng)的通用航空B-2757號(hào)雅克-42D客機(jī)，愛(ài)德華
通用航空公司B-2758號(hào)雅克-42D客機(jī) B-2755號(hào)機(jī)性能數(shù)據(jù) 機(jī)型：雅克-42D 設(shè)計(jì)商：蘇聯(lián)雅克福列夫設(shè)計(jì)局 生產(chǎn)廠家：薩拉托夫工廠 乘員：機(jī)組2人（可視情況增加1名工程師） 載員120人（最大） 長(zhǎng)度：36.38米 翼展：34.88米 高度：9.83米 空重：34580千克 最大起飛重量：56500千克 最大商載：13000千克 發(fā)動(dòng)機(jī)：三臺(tái)洛塔列夫Д-36高涵道比三轉(zhuǎn)子渦輪風(fēng)扇發(fā)動(dòng)機(jī)，單臺(tái)63.74千牛。 經(jīng)濟(jì)巡航飛行速度：740千米每小時(shí) 實(shí)用升限：9600米 最大航程：3900千米 最大載重航程：1900千米 |
